Juin 2009

1/ Sérum N°1 G
  • Analyse des résultats bruts:

    32 ont répondu sur 34 participants
    Aspects les plus fréquents de fluorescence nucléaire : homogène + cytoplasmique granulaire = 13 cas, homogène seul = 11 cas, moucheté (+/- association) = 5 cas. Répartition des titres très étroite : 31 titres > ou = à 1/640.

    La recherche d'Ac anti DNA natifs a été retrouvée positive ou douteuse dans 16 cas sur 28. (titres non comparables)
    La recherche d'Ac anti histone a été retrouvée positive dans 8 cas sur 10.
    Les résultats de la recherche de spécificité "antigènes nucléaires solubles" sont variés (sur 26) : 15 négatifs , 6 SSA, 1 SSB, 2 Sm...
    Sur 21 recherches d'Ac anti tissus, 12 anti mitochondries (M2) ont été retrouvés
    Sur 29 réponses d'hypothèses diagnostiques, sont évoquées plus fréquemment, isolément ou en association : lupus érythémateux systémique 16 fois, syndrome des anti phospholipides 10 fois, cirrhose biliaire primitive 6 fois, lupus induit 4 fois.

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  • Commentaires du Dr Olsson :

    Comme vous le savez, les patients pris en charge en médecine interne ont rarement des tableaux cliniques simples et les diagnostics ne sont pas toujours faciles à poser.
    Bien sûr l'hypothèse d'un LES peut être évoquée devant la présence d'ANA de titre élevé (mais il n'y avait pas d'Ac anti-ADNdb détectés sur FIDIS, et les seuls anti-ENA retrouvés étaient des anti-TRIM 21 qui n'ont aucune spécificité clinique). La présence d'APL irait bien avec ce diagnostic, mais elle ne constitue pas un critère de LES. Et il n'y avait aucun critère clinique de LES.
    La présence d'APL fait bien sûr évoquer la possibilité d'un SAPL, mais il ne peut être retenu en l'absence d'évènement thrombotique récent (je ne parle pas de problème obstétricaux chez cette patiente de 82 ans), or la seule thrombose veineuse connue chez cette patiente date de plus de 20 ans. De plus la présence d'APL doit être contrôlée à 12 semaines de distance pour la retenir comme critère biologique de SAPL.
    Le lupus induit constitue en revanche une bonne possibilité, avec les ANA de titre élevé, les Ac anti-histones, l'absence d'c anti-ADNdb et anti-ENA, et la notion de traitement au long cours par un bêta-bloquant. De plus l'acébutolol peut également être responsable de thrombopénie, ce qui permettrait d'expliquer le purpura qui a motivé l'hospitalisation de cette patiente.
    La CBP : sa possibilité doit être évoquée devant la présence d'Ac anti-mitochondries de type 2, considérés comme très spécifique de cette maladie, et l'hypergammaglobulinémie à IgG et IgM. Mais la normalité du bilan hépatique, et plus accessoirement l'absence d'ictère et de prurit ne permettent pas de retenir le diagnostic de CBP active (diagnostic qui n'aurait pu être formellement retenu que sur des biopsies hépatiques mais qui n'auraient pas été pratiquées compte tenu de l'âge de la patiente). On sait en revanche que l'apparition de ces Ac peut précéder de plusieurs mois ou années l'installation clinique de la CBP.
    Enfin le diagnostic de purpura thrombopénique d'origine infectieuse, survenant sur un terrain auto-immun caractérisé par la présence de nombreux autoanticorps, pouvait être évoqué devant la séroconversion CMV. Pas de diagnostic arrêté donc, mais plusieurs pistes intéressantes à discuter. Pour la petite histoire, cette patiente a été revue en consultation fin juin, avec exactement les mêmes résultats biologiques, à l'exception bien sûr de ses plaquettes dont le chiffre s'est normalisé sous corticoïdes et après arrêt de l'acébutolol, et le diagnostic était toujours aussi hésitant. Comme je vous l'avais écrit, ce qui me paraissait important pour le laboratoire était de reconnaître sur HEp-2 un marquage cytoplasmique évocateur d'’Ac anti-mitochondries et de rechercher ensuite spécifiquement ces anticorps sur triple substrat et/ou par une technique utilisant un antigène purifié (dot ou ELISA).

    Quelques précisions :
    • nous avons obtenu nous-mêmes une réaction douteuse en dot (D-tek) avec les nucléosomes, je ne suis donc pas étonné qu'avec un autre dot il ait obtenu un résultat positif. Les Ac anti-nucléosomes trouvent leur intérêt précisément chez ces patients qui ont des ANA de type homogène et de titre élevé mais sans Ac anti-ADNdb, leur présence étant alors très suggestive de LES. Néanmoins ils ne font pas partie des critères de l'ARA, leur spécificité pour le LES n’est pas parfaite, et cette patiente n'avait encore une fois aucun critère clinique de LES ;
    • la disparité des résultats obtenus par les participants en ce qui concerne les Ac anti-ADNdb et anti-ENA est inquiétante. Aucun système analytique n'est parfait, mais le FIDIS nous a donné des signaux nuls ou très voisins de zéro pour les Ac anti-CENP-B, -ADNdb, -SS-A60, -SS-B, -Sm, -U1 RNP, -Scl-70, Jo-1 et -ribosomes. Seuls les Ac anti-TRIM 21 étaient retrouvés à un taux modérément élevé (45 UA/ml, N < 30). Les nombreux résultats positifs obtenus par les participants ne me semblent pas liés à une mauvaise conservation du sérum : nous avons obtenus, sur la fraction que vous nous avez envoyée en juin, presque exactement les mêmes résultats que lors de l'analyse du sérum « frais ».



2/ Sérum N°2-X
  • Analyse des résultats bruts:

  • 32 ont répondu sur 34 participants Tous ont trouvé une fluorescence nucléaire d'aspect : moucheté seul = 14 cas, moucheté + homogène = 12 cas), homogène seul = 2 cas, un aspect cytoplasmique a été noté à 2 reprises. Les titres de fluorescence sont répartis surtout entre 640 et >1280.
    Très majoritairement, une spécificité associée SSA + SSB a été retrouvée (24 cas); SSA seul (1 cas) et SSB seul (2 cas)
    La recherche d'Ac anti DNA natifs a été retrouvée positive dans 15 cas sur 26. (titres non comparables)
    27 centres évoquent un syndrome de Gougerot-Sjögren, 6 un lupus érythémateux systémique souvent en association (5 cas), et 2 une association avec une polyarthrite rhumatoïde.

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  • Commentaires du Pr Humbel :

    Le sérum examiné provient d'une patiente âgée qui présente une association de maladie de Sjögren primaire et un lupus systémique. Elle est sous traitement par corticoïdes depuis 2 ans. Elle présente un syndrome sec surtout marqué par une sécheresse oculaire, une arthrite, un phénomène de Raynaud, une photosensibilité accrue au niveau du visage. Elle présente une anémie (4.000.000) et une leucopénie (3600). Sa fonction rénale est normale.

    Les anticorps anti-nucléaires sont positifs depuis 4 ans avec anti-SSA et anti-SSB persistants.
    Les anti-DNA fluctuent, en ELISA le titre actuel est moyennement élevé (104 U pour une valeur seuil de 30 U).

    32 laboratoires ont noté la positivité des anticorps anti-nucléaires par IF sur cellules HEp-2. Par contre, il y a des différences très importantes dans les titres, y compris avec les préparations de cellules HEp-2 de la même compagnie ! (1 résultat à 1/160, 10 à 1/320, 8 à 1/640 et 13 à 1/1280). Cette différence peut être mise sur le compte de l'éclairage du microscope et sur l'interprétation de l'intensité de la fluorescence !
    27 laboratoires ont recherché les anti-DNA par ELISA.
    15 ont noté la présence d'anti-DNA mais sans indiquer le titre !
    2 laboratoires répondent un résultat douteux.
    27 laboratoires ont recherché les anticorps ENA (antigènes solubles).
    24 ont trouvé les anticorps anti-SSA et anti-SSB.
    1 laboratoire note seulement la présence d'anti-SSA et 2 uniquement la présence d'anti-SSB. Ces 3 laboratoires utilisent un immunodot ENA de la même société !

    Rappel : dans notre expérience, les anticorps anti-SSB sont associés dans 98% des cas avec des anti-SSA.
    Tous les participants concluent au diagnostic de maladie de Sjögren, dont 5 associée à un lupus.