Juin 2006


1/ Sérum : MULGJ062006

A conserver entre +4 et +8°C à réception
A considérer comme pré-dilué (au 1/80 ou au 1/100 suivant la dilution utilisée dans votre laboratoire).
Madame MUL Christine, journaliste, âgée de 55 ans, consulte son médecin généraliste pour une fatigue inhabituelle qui dure depuis 1 mois.

Elle n’y a pas d’antécédents personnels particuliers, sa mère a une polyarthrite rhumatoïde. La malade signale avoir de temps en temps des douleurs des articulations des mains.b En dehors d’un vitiligo des bras, l’examen clinique est tout à fait normal. Au bilan biologique, NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques sont normales, l’activité sérique des transaminases et la clearance de la créatinine sont normales, il n’y a pas de protéinurie. Le bilan thyroïdien est sans particularités. Au vu du terrain dysimmunitaire, une recherche d’anticorps antinucléaires est également demandée.

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Interprétation
Le sérum de Mme Christine MUL a été choisi en raison de la présence d’anticorps anti-membrane nucléaire (titre ≥ 1/640 sur lames commerciales et maison) associée à des Ac anti-mitochondries de type M2 responsables d’une fluorescence cytoplasmique. Si la fluorescence cytoplasmique a été observée par 20 sur 27 des participants, la fluorescence membranaire n’a été notée que par 11 laboratoires.
L’Ac anti-membrane nucléaire est de type anti-gp 210 avec une fluorescence cerclée ponctuée en périphérie du noyau qui est plus ou moins flou. La fluorescence cerclée se voit plus facilement en jouant avec la vis micrométrique surtout lorsqu’il existe une fluorescence cytoplasmique en périphérie du noyau. Cet Ac est bien visible sur triple substrat, en particulier au niveau des noyaux des hépatocytes (aspect cerclé). Il doit être confirmé par un ELISA ou dot anti-gp 210. Quatre laboratoires ont vu une fluorescence cytoplasmique des cellules Hep-2 mais ne l’ont pas identifiée comme étant de type anti-mitochondries (qualité des préparations cellulaires, manque d’habitude de lecture ?). Si les Ac anti-mitochondries donnent une fluorescence faite des grains larges bien individualisés bien concentrés autour du noyau et se raréfiant vers la périphérie de la cellule, les Ac anti-ribosomes donnent quant à eux une fluorescence diffuse, dense, presque homogène du cytoplasme, les Ac anti-vimentine une fluorescence de type filaments « chevelus », les Ac anti-lysosomes une fluorescence de type dots/vacuoles cytoplasmiques. Treize laboratoires ont confirmé la présence d’Ac anti-mitochondries sur triple substrat et 7 par immunodot.

La co-existence de ces deux anticorps est très évocatrice de cirrhose biliaire primitive (CBP), avec une spécificité de 99%. Chez notre malade, l’asthénie, les douleurs articulaires, le vitiligo ainsi que la notion d’une polyarthrite arthrite rhumatoïde maternelle justifient la recherche des Ac antinucléaires. Du point de vue biologique, il n’y a pas d’atteinte du parenchyme hépatique (transaminases normales) mais nous n’avons pas d’indications sur la fonction biliaire (phosphatases alcalines, bilirubine non dosées). Les manifestations articulaires sont fréquentes au cours de la CBP (50 à 60 % des cas), pour la moitié des cas en rapport avec une affection systémique associée (syndrome de Goujerot Sjögren, sclérodermie de type CREST le plus souvent). Le bilan immunologique pratiqué chez Mme MUL a permis de diagnostiquer la CBP à un stade précoce infra-biologique au niveau des tests hépatiques (PAL et bilirubine dosées dans un 2éme temps à la limite supérieure de la normale). La biopsie hépatique montre un infiltrat inflammatoire et granulomateux entourant les canalicules biliaires au revêtement modifié. L’aspect observé est celui décrit dans la CBP au stade I.

La mise en évidence d’Ac anti-mitochondries de type M2 associés à des Ac anti-membrane nucléaire permet d’envisager le diagnostic de CBP de façon précoce ultérieurement confirmé par biopsie hépatique avant même toute altération des tests hépatiques comme cela a été le cas dans notre observation.

Dr Joëlle Goetz -(CHU Hautepierre, Strasbourg) -- Dr Catherine Johanet -(CHU St Antoine, Paris)



2/ Sérum : EMOEV62006

A conserver entre +4 et +8°C à réception
A considérer comme pré-dilué (au 1/80 ou au 1/100 suivant la dilution utilisée dans votre laboratoire).
Madame EMO Silvia, sans profession, âgée de 34 ans, consulte son médecin pour une douleurs articulaires diffuses évoluant depuis quelques mois..
Elle n’a pas d’enfant mais a fait 2 fausses couches.
L’examen clinique est normal.
Au bilan biologique, il existe un syndrome inflammatoire, une anémie (Hb = 9.5 g/dl) normocytaire régénérative, un test direct à l’antiglobuline IgG positif. La fonction rénale, le bilan hépatique sont normaux. Le bilan thyroïdien est sans particularité. Devant le tableau évocateur de LED, une recherche d’anticorps antinucléaires est demandée.

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Le sérum de Madame EMO présente des anticorps antinucléaires à un titre élevé (> 1/640 sur lame Hep-2 maison et commerciales ainsi que sur foie de rat). L’aspect de la fluorescence est moucheté avec des grains assez gros faisant évoquer des anti-snRNP (Sm et RNP). Les cellules en mitoses sont faiblement positives.

Cet aspect moucheté a été observé par 26 sur 27 participants. Plusieurs participants ont rendu des aspects mixtes, moucheté + nuclears dots pour 4 laboratoires, ces dots nucléaires peuvent s’observer avec les Ac anti-RNP. 4 participants ont rendu un aspect mixte moucheté + homogène , ce qui est compatible avec la faible positivité de l’anti-ADNn observé par ELISA. Enfin 1 laboratoire a rendu moucheté + centromère (probablement les dots nucléaires pris à tort pour un centromère ? La présence de plaques équatoriales marquées dans les cellules en mitoses est nécessaire pour caractériser l’anti-centromère).

La caractérisation de l’antinucléaire est plus difficile en raison de la dilution initiale du sérum qui peut négativer faussement le résultat de certaines techniques. 13 participants ont identifiés un anti-RNP, 10 un anti-Sm et 2 un anti-SSa. Nous avons observé un anti-RNP avec le dot INGEN et avec le dot Euroimmun un anti-RNP associé à une faible réactivité anti-Sm. L’Ac anti-ADNn a été observé au seuil de positivité avec l’ELISA Biorad.

La présence d’anti-RNP est très évocatrice de 3 connectivites : Le lupus systémique (LES), la connectivite mixte (syndrome de Sharp) ou la sclérodermie systémique. Les signes cliniques et biologiques de Madame EMO sont en faveur d’un LES. La faible positivité des anti-ADNn et anti-Sm, qui sont des marqueurs spécifique du LES, laissent suspecter une maladie traitée. La patiente présente 4 des 11 critères du LES (ACR révisés en 1997) qui sont : douleurs articulaires, atteinte hématologique, antinucléaires, perturbations immunologiques et le score pondéré des critères préliminaires du LES est de 2 ce qui est en accord avec le diagnostic.

Le sérum initial non dilué présentait des Ac anti-RNP, mais 3 ans auparavant, le sérum de Madame EMO contenait les anticorps suivants : anti-ADNn, anti-SSa, anti-RNP, anti-Sm. Le diagnostic est donc celui d’un LES traité ce qui explique les différences observées dans les résultats.

Dr Joëlle Goetz -(CHU Hautepierre, Strasbourg) -- Dr Catherine Johanet -(CHU St Antoine, Paris)